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    金华市区基本医疗保险政策问答

    、什么时间为一个医疗保险结算年度?

    答:金华市区在校学生为当年91日至次年831日,其他参保对象为当年71日至次年630日。

    二、到医院看病如何报销?

    答:正常享受金华市区基本医疗保险待遇的参保人员在市区定点医疗机构和省内异地就医联网结算的定点医疗机构看病,凭社会保障卡直接刷卡结算。其他定点医疗机构发生的医疗费用回市、区医保经办机构报销。

    三、社会保障卡丢失期间看病怎么办?

    答:社会保障卡丢失期间,如果是门诊,门诊费用则在一个医保年度内的620日前到市、区医保经办机构报销;如果是住院,则凭社会保障卡挂失单到医院办理医保住院手续,出院时全额现金垫付,等领到卡后,再到医院直接结算,退还医保统筹基金支付部分。

    四、待遇等待期内发生的医疗费能否报销?

    答:参保缴费满6个月的人员,中断参保后,在一年内再次参保并补缴中断期间的医疗保险费的,经批准,等待期内发生的住院医疗费用,个人先自负30%后,再按基本医疗保险政策规定处理。中断缴费期间发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

    五、医疗费用报销时间有何规定?

    答:正常工作日均受理报销业务,因年度结账,一个医保年度内所有发票在620日前报销,620日~630日发生的医疗费用于下一医保年度7月份报销。

    六、药店买药的费用可以报销吗?

    答:在药店购药时,参保人员持社会保障卡直接在药店结算,仅限于个人账户使用。

    七、转院手续如何办理?

    答:因市区定点医疗机构条件所限需转杭州、上海三级甲等医院治疗的,应当由具有转院资格的就诊医院副主任及以上医师填写转院核准表,科主任签署意见,院医保办、医务科审核,经主管院长签字,单位(城乡居民居委会、学生学校)盖章后,到市、区医保经办机构审核。转院申请需在入院前办理,有特殊情况的在入院后7个工作日内办理。

    八、金华市区范围内哪些医院可以办转院手续?

    答:中心医院、人民医院、中医医院、广福医院、第二医院(限精神病)、文荣医院(限肾移植及移植前检查),第五医院(限皮肤病)。

    九、自己到外地看病的医药费能否报销?

    答:正常参保缴费人员未经转院外出治疗、探亲期间、其他原因外出的住院费用报销,就诊医院是当地医保定点医院,属于医保支付范围的医疗费用,个人先自付20%后,再按金华市区基本医疗保险待遇享受。

    十、办理转院和未办理转院手续的住院医疗费用报销待遇有什么区别?

    答:参保人员经批准转院发生当地定点医保住院的医疗费用,个人先自付10%后,再按金华市区基本医疗保险待遇享受。未办理转院手续的当地医保定点医院住院发生的医疗费用,个人先自付20%后,再按金华市区基本医疗保险待遇享受。

    十一、长期在外地工作的市区单位参保职工,异地外派手续如何办理?

    答:单位参保在职人员由于工作需要,长期外派到异地工作或者在异地的分支机构工作。单位根据外派人员情况,填写《金华市区职工基本医疗保险异地外派登记表》一式两份盖章后,送到市社保局审核盖章认定,单位一份,市社保局留存一份。办理异地外派手续后,该人员社会保障卡(医保卡)在金华不能使用,异地发生的费用须凭现金发票回市社保局报销,享受金华市区基本医疗保险待遇。

    十二、退休后回老家或到子女家居住,医保关系能转移吗?要办什么手续?

    答:退休后医保关系不能转移,但可以根据以下情况办理异地就医手续:

    如户口已转至居住地或居住地本人(配偶)有房产的,可以办异地安置,在异地定点医疗机构发生的医疗费用到市社保局报销,享受金华市区基本医疗保险待遇,仅限职工参保人员。

    不符合上述条件的人员(包括城乡居民参保人员)到异地长期居住的,可以办理异地居住,在异地定点医疗机构发生的医疗费用到市、区医保经办机构报销。个人先自付15%后,再按金华市区基本医疗保险待遇享受。

    十三、特殊病种有哪几个?

    答:恶性肿瘤,白血病、再生障碍性贫血,慢性肾功能衰竭,尿毒症患者的透析治疗,器官移植抗排异治疗,血友病,脑血管意外后遗症(该病种限职工基本医疗保险参保对象),矮小症(该病种限未成年人)。

    十四、慢性病种有哪几个?

    答:高血压病二期(伴有心、脑、肾并发症之一者),糖尿病(伴有下肢感染或心、肾、脑、眼并发症之一者),肝硬化肝功能失代偿期,慢性活动性肝炎,心功能三级(含)以上,心肌梗塞后(伴有心功能不全、心绞痛、心率失常并发症之一者),慢性肺源性心脏病,顽固性哮喘,慢性支气管炎,椎管内占位性病变,颅内占位性病变,系统性红斑狼疮(伴有心、肾、肝、神经系统并发症之一者),精神病,肺结核(活动期),类风湿性关节炎,重症肌无力,帕金森病,前列腺增生,甲状腺功能亢进,糖尿病合并高血压。

    十五、特殊(慢性)病种如何申请?

    答:到医保经办机构或定点医疗机构医保办领取并填写《金华市区基本医疗保险特殊(慢性)病种申请鉴定表》,按表格要求填写并提供相关资料。职工、市本级学生和开发区城乡居民到市社保局申请,婺城区和金东区城乡居民到所辖区医保经办机构申请。

    十六、申请特殊(慢性)病种需要哪些资料?

    答:诊断证明书(二级以上医院),与申请病种相关的出院记录或近半年的门诊病历的原件及复印件(复印件需盖章),与申请病种相关的化验、检查资料。

    十七、医疗费用零星报销需要带什么资料?

    答:●报销票据资料:

    1)普通门诊报销:发票原件、病历、处方、费用清单;

    2)慢性病种、特殊病种报销:发票原件、特殊(慢性)病种专用病历本、处方、费用清单;

    3)住院报销:发票原件、出院记录、总费用清单,转院治疗的提供转院审批单,未经转院的提供单位证明或情况说明;在外省就医的,须提供当地医保经办机构出具的定点医疗机构证明。

    4)企业退休异地安置(居住)人员两年一次体检待遇报销:体检发票原件;

    5)使用白蛋白、重组人红细胞生成素、重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、人免疫球蛋白注射剂的,另需提供用药前三天的相关化验报告单。

    ●报销身份资料(提供原件和复印件):

    1)本人办理的,提供参保人社会保障卡(或参保人医保卡、身份证、银行账户);

    2)第三人办理报销待遇转入参保人账户的,提供参保人社会保障卡(或参保人医保卡、身份证、银行账户),经办人身份证;

    3)第三人办理报销待遇转入第三人账户的,提供参保人社会保障卡(或参保人医保卡、身份证),被委托人社会保障卡(或银行账户)、身份证,授权委托书;

    4监护人办理的,提供参保人社会保障卡(或参保人医保卡、身份证、银行账户),监护人户口本、身份证、社会保障卡(或银行账户);

    5)合法继承人办理的,提供参保人社会保障卡(或参保人医保卡、身份证、银行账户),合法继承人关系证明、身份证,死亡人员死亡证明或火化证明等相关资料。

    十八、参保人员住院报销享受什么医疗待遇?

    答:在一个医疗保险年度内,参保对象符合规定的住院费用,先由个人承担一定的数额(即起付标准),市中心医院1000元;市中医医院、人民医院、第二医院、广福医院等三级医疗机构700元;二级医疗机构500元;一级医疗机构300元;市区以外定点医疗机构1000元。在校学生和不在校未成年人起付标准减半执行。同一医保年度内第二次及以上住院的,起付标准按第一次住院起付标准的50%计算。住院年度最高支付限额,职工为18万,居民为15万。职工起付标准至最高支付限额间的医疗费用,由统筹基金和个人分别承担,起付标准至2万元(含)、2万元至最高支付限额,在职职工分别报销85%90%,退休人员分别报销92.5%95%。居民起付标准至最高支付限额间的医疗费用,由统筹基金和个人分别承担,按标准一缴费人员和在校学生、不在校未成年人,在一级医疗机构就医报销85%;在二级医疗机构就医的报销80%;在三级医疗机构就医的报销75%;按标准二缴费人员(除在校学生、不在校未成年人),在一级医疗机构就医报销80%;在二级医疗机构就医的报销70%;在三级医疗机构就医的报销65%

    十九、参保人员普通门诊报销享受什么医疗待遇?

    答:由个人账户当年资金支付,个人账户当年资金不足支付或未建个人账户的,在金华市区社区卫生服务中心就医的报销50%,在二级(含)以上医疗机构就医的报销20%。在一个医疗保险年度内,由统筹基金和个人按比例承担的最高限额,职工为2000元,居民为1500元。也就是说,一个医疗保险年度内职工最多可报到1000元,居民最多可报到750元。

    在市区外发生的普通门诊医疗费用(除异地安置和按规定办理转院的外),统筹基金不予支付。

    二十、参保人员慢性病种门诊报销享受什么医疗待遇?

    答:在一个医疗保险年度内,由统筹基金和个人按比例承担的最高限额,职工为3000元,城乡居民为2000元。规定范围内的慢性病种门诊医疗费用,职工由基本医疗保险统筹基金按80%报销,城乡居民由基本医疗保险统筹基金按60%报销。

    二十一、参保人员特殊病种门诊报销享受什么医疗待遇?

    答:一个保险年度内起付标准为1000元(在校学生和不在校的未成年人减半执行),起付标准以上的医疗费,按住院标准支付。

    二十二、离休人员什么时候可以领取包干退费?

    答:每年一月份,对帐无误后由社保局统一结算,通知单位领取,个人到单位领取。

    二十三、购买过大额医疗补充保险的参保人员能享受什么待遇?

    答:1)超过基本医疗保险最高支付限额的报销待遇:参保人员大额补充保险待遇与连续购买年限相挂钩,第一年购买的在大额医疗保险额度内报销60%,连续购买二年的报销75%,连续购买三年的报销90%,连续购买十年及以上的报销95%。只要有一份是连续购买的,其余多买的享受同样的报销比例。大额补充保险中断后再次购买的,购买年限从再次购买之年起重新计算。

    2)二次补助待遇:参保人员连续购买大额补充医疗保险满3年的,在一个医疗保险结算年度内的住院和特殊(慢性)病种门诊,符合基本医疗保险和大额医疗补充保险支付范围的医疗费用,个人自负(不含转外地就医个人先自负部分)超3000元部分,由大额医疗补充保险基金在额度内予以补助:职工基本医疗保险参保对象补助80%,城乡居民基本医疗保险对象补助50%

    二十四、享受超3000元二次补助需要什么条件?

    答:参保人员连续购买大额医疗补充保险满3年以上的。

    二十五、超3000元以上补助范围有哪些?

    答:在一个基本医疗保险结算年度内,住院和特殊慢性病种门诊,符合基本医疗保险和大额医疗补充保险支付范围内的医疗费用,参保人员个人自负(不含转外地就医个人先自负)3000元以上部分。

    二十六、大额医疗补充保险超过基本医疗保险最高支付限额的费用结算方式?

    答:超过基本医疗保险最高支付限额的费用,仍使用社会保障卡在定点医疗机构直接结算。

    二十七、大额医疗补充保险二次补助待遇什么时候可以结算?

    答:终止人员(含死亡、调离金华等)在办理终止手续后直接结算。其他参保对象(除在校学生)于8月底前完成结算,在校学生于9月底前完成结算。

    二十八、学生发生意外事故的门诊费用如何报销?

    答:学生发生意外事故后,经所在学校签署意见后,凭病历本、门诊医疗费用发票及其它有效证明,向承保学生意外伤害保险的保险公司报销。

    二十九、企业在职职工参保对象可以参加免费健康体检吗?

    答:不可以。市区参加基本医疗保险的企业退休人员以及无用人单位主体的退休人员(不含机关事业退休、离休、供养及领取生活费人员)和城乡居民可以参加免费健康体检。

    三十、儿童两病如何申请?待遇如何?

    答:0-14岁患有试点疾病病种(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、复杂性先天性心脏病),符合救治条件的婺城区、金东区、开发区参保儿童,由其家长(监护人)携带身份证(户口本)和县级及以上医院的诊断病历,向市社保局或区医保经办机构提出住院申请。市社保局或区医保经办机构对其身份及病情审核后,出具审批意见,定向提交至定点医院,由医院根据最终诊断结果,安排患儿入院治疗。儿童白血病、先天性心脏病住院和门诊费用报销封顶线为16万元/年。儿童白血病、先天性心脏病实际发生费用低于总额限价的,按实际发生费用结算,补偿比例应达到实际发生费用的70%;实际发生费用超出总额限价的,对总额限价内的费用补偿比例应达到70%参保儿童在非两病定点医院住院治疗的,不享受儿童两病的有关费用补偿待遇,享受普通的城乡居民医疗保险待遇。

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